產科播散性血管內凝血的癥狀是什么？產科播散性血管內凝血怎么治療？

　　產科DIC多發生于產科嚴重的并發癥和合并癥，常見的病癥見于：

　　1、感染性流產：在非法墮胎和妊娠中期宮腔內注射藥物時，感染引致細菌和細菌毒素入血，發生絨毛膜炎、羊膜炎以致敗血癥，使血管內皮細胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。

　　2、過期流產：胎死宮內Pritchard（1959）報道，胎死宮內4周以上約有25％的孕婦發生低纖維蛋原血癥，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發生低蛋白原血癥是因為死胎的存留，釋放組織凝血酶而引發DIC。

　　3、胎盤早期剝離：是危及母兒生命的產科急癥。我國的發生率0.46％～2.1％，美國南部報道發生率0.46％～1.3％。因診斷標準不同而有差異，胎死宮內分別為1.2％和9.2％，胎盤早剝的原因不明但多數發生于高血壓的患者，因螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血，缺氧損傷壞死，釋放凝血活素，胎盤后血腫，消耗纖維蛋白原表現為低纖維蛋白原血癥。

　　1、休克：急性DIC能導致休克，休克的程度與出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循環毛細血管網的通路，組織灌流量停止，組織細胞壞死可導致休克。也可出現微循環和體循環分流現象。雖然微循環被血凝塊所阻，血液可不經毛細血管經動靜脈短路回歸靜脈，臨床表現可有正常的動脈壓。實際已有組織細胞灌流量不足，所以休克的程度表現雖有不同，如不及時搶救改善組織細胞的灌流量，疏通微循環，再加上不同程度的繼發纖溶出血，最終可導致嚴重的循環障礙，不可逆性休克。故DIC發生休克不一定與出血量呈正相關，休克發生迅速，有休克出現早，且不易恢復的特點。

　　2、臟器栓塞：微血栓可累及1個臟器或多個臟器，微血栓形成的癥狀，因阻塞的器官的部位范圍不同而有別，腎臟DIC的表現為急性腎功能不全，血尿和少尿或無尿。心臟DIC的表現為急性心功能不全、有心律失常，甚至發生心源性休克。肺內DIC表現為呼吸困難、肺水腫和肺出血。腦內DIC可導致譫妄、驚厥甚至昏迷，腎上腺DIC可引致腎上腺皮質壞死出血。垂體壞死出血可導致席漢綜合征。

　　1、出血產科DIC以子宮出血最常見，而且常誤認為是子宮收縮不良的產后出血，延誤搶救時間，子宮出血的特征是陰道持續流血不停，出血量多少不一，無血凝塊，嚴重可伴有皮膚出血斑，牙齦出血，咯血，嘔血，尿血，以及注射針眼和手術切口出血，滲血。

　　2、循環障礙由于微循環血栓形成，靜脈回流量急劇減少，加之失血，使循環發生障礙，血壓下降，發生休克，而大量血小板的破壞，組胺和5-色胺的釋放，使微血管收縮，加重缺氧，嚴重影響主要臟器心，肝，腎和腎上腺功能；心肌收縮受抑制，心功能下降；腎因腎皮質血管栓塞，缺血，缺氧，可以發生壞死而導致急性腎功能衰竭；肺部則因肺毛細血管廣泛栓塞，出血而發生承認呼吸窘迫綜合征（ARDS），因此可出現神志模糊，脈速而無力，呼吸困難，發紺，少尿或無尿等癥狀。

　　3、起病方式一般起病快，突然，發展迅速，以羊水栓塞，胎盤早期剝離，重癥妊高征多見，少數因凝血因子緩慢消耗，病情發展較緩慢，出血較輕，如過期流產，死胎等。

　　產科DIC應以預防為主，應提高高危妊娠，分娩的認識和處理，防止DIC的發生，產科DIC的特點是發病急，一旦發生DIC應積極結束分娩，去除子宮內容物，阻斷外源性凝血物質，病情可迅速好轉，自然緩解，必要時不失時機的使用抗凝劑防止DIC的發展。

　　1、血小板計數：血小板計數迅速下降至

　　2、血纖維蛋白原測定：DIC的過程，是血漿維蛋白原經內外促凝物質的作用轉變為纖維蛋白，血液不斷發生凝固，同時已形成的纖維蛋白，因為纖維蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要顯示為血纖維蛋白原過少癥（hypofibrinogenimia），一般低于1.6g/L；重癥可低于1g/L。

　　3、凝血酶原時間測定：為外源性凝血系統初篩試驗，由于Ⅰ，Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ因子消耗，從而使纖維蛋白溶酶活性增強FDP增多，故凝血酶原時間延長，正常為13s，如延長3s以上則為異常。

　　4、優球蛋白溶解試驗：此試驗是除去血纖維蛋白系統的溶解物質，了解纖維蛋白溶解活性的，正常值2～4h，纖溶亢進時則

　　5、血漿魚精蛋白副凝固試驗：正常時血漿內可溶性纖維蛋白單體復合物含量極少，3P試驗陰性，DIC時可溶性纖維蛋白單體增多，硫酸魚精蛋白（魚精蛋白）可使之分解，單體復合物自行聚合成不溶性的纖維蛋白凝塊而成膠凍狀，此過程稱之為副凝固現象，3P試驗為陽性，但當纖溶亢進時，纖溶酶作用增強，纖維蛋白被降解為D，E碎片時，則3P試驗為陰性，故3P試驗可預測DIC不同階段。

　　6、纖維蛋白降解產物（FDP）：在消耗性低凝血期和繼發纖溶期，因血小板，凝血因子消耗，纖維蛋白降解產物產生過多，正常40～80μg/ml，DIC>40～80μg/ml。

　　7、全血凝塊試驗：若無纖維蛋白原檢查條件，可參照全血凝塊試管法：取患者血2～5ml放于小試管中，將其置于傾斜位，觀察血凝固的時間，血凝固的標準是血凝塊經搖動亦不松散，從而推測血纖維蛋白原含量（表1）。

　　8、纖維蛋白溶解試驗：將正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，30～40min，正常人血凝塊破碎，表示患者纖溶活性亢進。

　　9、纖維蛋白肽（FP）A/B：在凝血酶作用下最早從纖維蛋白原釋放出來，可作為凝血亢進的早期指標，放免法測定，正常人FDA含量

　　10、D-二聚體：是膠聯蛋白在纖溶酶作用下，所產生的一種特異性纖維蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表現纖溶酶的活化，故可作為高凝狀態和纖溶亢進的分子指標之一，現用酶聯免疫吸附試驗假陽性明顯降低，Bick等研究顯示D-二聚體試驗敏感性94％，特異性80％，在診斷預測DIC時陽性預測值100％。

　　11、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）：是機體內最重要的凝血酶抑制劑，由于持續凝血和活化的中性粒細胞所釋放彈性蛋白酶的降解，以及AT-Ⅲ生成的減少，故AT-Ⅲ減少可診斷DIC，并可作抗凝血療效的指標。

　　根據不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫生，針對具體的病癥制定不同的飲食標準。患者的飲食以清淡、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。

　　一、治療

　　治療原則應該標本兼顧，因果并治。

　　1、去除病因：積極治療原發病，阻斷內，外源性促凝物質的來源，是預防和終止DIC的關鍵，例如積極有效的控制感染，盡早娩出胎兒，胎盤和清除子宮內容物，抗休克，甚至切除子宮，產科胎盤早剝，胎死宮內，感染性流產，出血性休克等易誘發DIC，故在積極預防原發病的基礎上，須加深對易發病的認識，與此同時應注意防治酸中毒，改善缺氧，預防溶血。

　　2、改善微循環：改善微循環的灌流量是防治DIC的先決條件，首先應補充血容量，保持微循環血流通暢，適當補充復方乳酸鈉液，全血和葡萄糖（右旋糖酐液），增加血容量可解除小動脈痙攣，降低血液黏稠度，高凝狀態，促使凝聚的血小板，紅細胞疏散，特別是右旋糖酐有修復血管內皮細胞的作用，但右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）分子量4萬，雖擴容疏通微循環效果好，但有嚴重出血傾向時，以選用中右旋糖酐70（分子右旋糖酐）為宜，在補充血容量的同時也要注意糾正酸中毒和水電解質失衡，避免應用一切促血液凝固的藥物，如血管收縮藥和大劑量腎上腺皮質激素，因大劑量有抑制網狀內皮系統的作用。

　　3、肝素的應用：肝素是常用而有效的抗凝劑，作用是阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。

　　（1）適應證：診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時，應立即使用肝素，越早越好，應用在血液呈高凝狀態，有下列癥狀結合化驗室檢查，在癥狀出現10min，1h內用肝素效應最好。

　　①血小板下降150×109/L以下，皮膚出現出血點或瘀斑。

　　②血液呈高凝狀態，靜脈取血血液黏滯，血壓下降。

　　③頑固性休克，休克與失血不成比例。

　　④血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續性血管內凝血。

　　⑤凝血因子消耗引起的持續性出血不止，出血不見凝血塊。

　　（2）禁忌證：

　　①有顯著的出血傾向或潛在的出血病。

　　②結核空洞出血，潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病。

　　③手術后短期內，或有巨大的出血創面未曾完善止血。

　　④彌散性血管內凝血已過渡到纖溶亢進階段。

　　（3）產科并發癥中肝素的應用：結合產科DIC多發生于分娩過程，產后有巨大的胎盤剝離面，是否適用肝素，根據國內外文獻的總結報道，對前述誘發DIC的幾種產科并發癥有以下見解。

　　①胎盤早期剝離：其主要癥狀為顯性和隱性出血，多發生于高血壓產婦，嚴重病例胎死宮內，胎死宮內的百分率國外為0.12％，北京婦產醫院為0.17％～0.23％，血小板減少，低纖維蛋白原血癥，國內外一致認為在大量輸血，輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原，盡快結束分娩，胎兒，胎盤晚出后，凝血因子可自然恢復正常，無須應用肝素以免加重出血，國外報道10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L，但也有在未娩前給小劑量肝素25mg未增加產后出血的報道。

　　②胎死宮內：1959年Pritchard報道，胎死宮內滯留子宮4周以上，發生低纖維蛋白原血癥者幾乎占25％，所以在死胎病灶清除之前，應輸注肝素，待纖維蛋白原恢復正常再引產清除胎物。

　　③感染性流產和流產：感染性流產主要是積極控制感染后清除子宮內胎物，DIC可自然消失，各種流產包括中期妊娠引產，發生DIC的原因與采取的手術措施有關，據美國加州一個工業城市Ingwood醫院（1980～1981）的報道：吸引刮宮DIC發生率為8/10萬，擴宮清除胎物刮宮DIC發生率191/10萬，高張鹽水引產DIC發生率為658/10萬，我國雖無詳細統計數字報道，據北京醫學會北京幾家大醫院的統計（1983），雖高張鹽水引產早已廢棄，但芫花和天花粉蛋白（天花粉）引產也有DIC發生，中妊DIC發生率明顯高于早期吸宮流產。

　　④休克：產科較多見是出血性休克，一旦發生DIC則形成惡性循環，特別是酸中毒抑制心，腦功能和抑制肝素的活性，治療積極糾酸補充血容量，輸注新鮮冷凍血漿，阻斷惡性循環，肝素在酸中毒時需加大量。

　　⑤羊水栓塞：雖然不常見，但病死率可高達80％，主要癥狀是突然呼吸困難，寒戰，休克，出血與休克的程度不成比例，國內外一致主張盡快應用肝素，于癥狀發作后10min內應用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結果，如應用肝素后，出血仍不能控制，應切除子宮阻斷凝血活素的來源搶救患者，北京婦產醫院曾為1例血壓0的產婦，在產房就地施子宮切除術，挽救了病人，并經文獻統計羊水栓塞DIC及時應用肝素增高存活率。

　　（4）肝素的用量和用法：一次量可按每千克體重0.5～1mg計算[每（mg）相當于125U]，靜脈滴注可立即生效，但有效時間短，需持續靜脈滴注或每4～6小時給藥1次，以保持有效的抗凝水平，24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，靜脈快速滴注后即以100～200mg加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內緩慢滴注，維持24h或采用間斷靜脈滴注，產科DIC因多發生在分娩過程，在胎兒，胎盤和稽留胎物娩出后，外源性促凝物質清除，凝血現象可自然緩解，故肝素多采取間斷滴注，在無化驗室結果前首次可采取半量25mg滴注，肝素一般在4～6h排泄，但在腎損害者，其半衰期可延長，使用過程要求凝血時間維持在15～30min之內，若凝血時間延長則須根據延長時間決定延長間隔時間或減量停用，否則一直應用到病情好轉，出血停止，血壓穩定方可逐步停藥。

　　肝素主要的不良反應是出血，1996年加拿大Turpie醫師在第二界長城國際介入性心臟病研討會上報道，肝素出血的不良反應是因肝素與血小板結合并抑制其功能，除此之外因肝素與大量的血漿蛋白結合，降低了與抗凝血酶Ⅲ的結合，這種與血漿蛋白的非特異性結合是肝素沒有良好的劑量效果關系和病人對肝素耐藥的主要原因，肝素亦與內皮細胞和巨噬細胞結合，是肝素清除的劑量依賴機制，所以肝素存在明顯的局限性，而現在試用開發的低分子量肝素與血漿蛋白，內皮細胞，血小板結合的少，其清除機制不具有劑量依賴性，所以它比肝素具有更好的劑量效果關系，因此其出血的不良反應很少，期待低分子量肝素早日推廣使用。

　　目前低分子量肝素尚未推廣使用，肝素沒有直接的抗凝效應，需與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結合發揮抗凝作用，如患者體內原有ATⅢ水平較低或在DIC病程中明顯消耗，則影響肝素的效應，故應補充新鮮冰凍血漿的滴注，其內含ATⅢ量頗豐可與肝素協同作用，如發現所用肝素過量，可用硫酸魚精蛋白（魚精蛋白）對抗，1mg硫酸魚精蛋白（魚精蛋白）靜脈注射可對抗1mg肝素。

　　療效觀察，最簡單的判斷方法是血小板計數的動態檢測，或動態監測ATⅢ水平。

　　4、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）：治療DIC患者由于ATⅢ消耗，處于低水平，單純ATⅢ療法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治療，肝素與ATⅢ聯合治療有出血的不良反應。

　　5、活性蛋白-C復方乙酰水楊酸（APC）：肝功能受損，感染，可使復方乙酰水楊酸（APC）水平下降，細胞因子如TNF使PC活性下降，復方乙酰水楊酸（APC）可以抑制慢性和急性凝血，纖維蛋白溶解活性，復方乙酰水楊酸（APC）5000～10000ug/d，2天，對胎盤早剝并發DIC有效，復方乙酰水楊酸（APC）是治療DIC安全有效，有益的藥。

　　6、抗血小板凝聚藥物：前已述及右旋糖酐可降低紅細胞和血小板的黏附和凝聚，因其帶負電荷，一般用量不要超過1000ml，雙嘧達莫（潘生丁）有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用劑量為200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大劑量600mg滴注為宜，也有人認為可能是此藥有增強依前列醇（內源性前列環素）的作用，與阿司匹林合用量可減半，現阿司匹林主張用小劑量60～80mg/d，主要阻斷血栓素的產生而對PGl2合成酶無影響，大劑量兩者都要受到抑制，因血栓素環氧酶對阿司匹林的敏感性高于前列環素環氧酶。

　　7、補充凝血因子：消耗性低凝血期是補充凝血因子的適當時機，是產科常輸注的血液成分。

　　（1）輸新鮮血和新鮮冰凍血漿：輸新鮮血或庫存血不超過3天，除補充血容量，還能補充DIC時所消耗的多種凝血因子，但在抗凝的基礎上輸血效果最好，先與肝素化或外源性促凝物質已除去如胎盤早剝已分娩，新鮮冰凍血漿在擴容方面優于血是因為無細胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可與肝素協同抗凝阻斷凝血因子繼續消耗，無加重凝血之慮。

　　（2）纖維蛋白原：當DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時，可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L，若輸注凝血酶原復合物以不少于400U為宜，但缺乏Ⅷ因子，有時需加用Ⅷ因子制劑和輸注血小板。

　　（3）輸血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇，可輸濃縮血小板，每500ml新鮮血分離出的血小板為1U，每單位血小板輸注，可提高血小板7500μl。

　　（4）冷沉淀物（cryopreacipitate）：內含凝血因子Ⅰ，Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平，但血制品有傳播肝炎，艾滋病的危險，特別是纖維蛋白原制品應與注意。

　　8、抗纖溶劑的應用：適用于DIC晚期，繼發性纖溶期，當繼發纖溶亢進已成為出血的主要原因時，可在肝素化的基礎上使用抗纖溶藥物，優球蛋白溶解

　　（1）抑肽酶（aprotinin）：是一種蚓激酶（天然蛋白水解酶）的抑制幣劑，分子量6512，現在市售的抑肽酶濃度和活性，以激肽釋放酶失活單位（KIU）表示。

　　抑肽酶的應用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預防因凝血和纖溶系統被激活所發生的繼發性出血，國產胰蛋白酶（抑胰肽酶）（trasylol）的首次劑量為8萬～12萬U，靜脈注射，以后每2小時靜脈注射1萬U，直至出血停止。

　　（2）氨甲環酸（止血環酸）：氨甲環酸（止血環酸）可與纖溶酶原形成一可逆性復合體，從而使纖溶酶原結構上發生變化，阻止纖溶酶的形成，大劑量時可直接對抗纖溶酶活性，抑制纖維蛋白和纖維蛋白溶解，對胰蛋白酶和纖溶酶有直接作用，所以其抗纖溶作用，強于氨基己酸（6-氨基己酸）6～10倍，氨甲環酸（止血環酸）常用劑量為0.5～1.0g/次，每天靜脈輸注2～3次，出血情況好轉可改為口服每次0.5～1g，3～4次/d，腎功能不全者，應適當減量。

　　（3）氨基己酸（6-氨基己酸）：最早合成的抗纖溶制劑分子量131，止血作用較氨甲苯酸（止血芳酸）弱，初用量4～6g加在50％葡萄糖液和生理鹽水100ml內，15～30min內滴完，維持量每小時1g，依病情而定其維持時間，每天量不超過20g為宜，口服每次2g，3～4次/d。

　　（4）氨甲苯酸（止血芳酸）（p-aminomethylbenzoicacid，PAMBA）：抗纖溶效應較EACA強3倍，毒性較低，不易形成血栓，排泄較慢，用藥24h內70％以原有形式從尿內排出，30％無活性代謝產物排出，靜脈用量再次0.1～0.3g加50％葡萄糖液或生理鹽水10～20ml稀釋，緩慢靜脈推注，然后以0.1g維持，天用量不超過0.6g，口服3次/d，每次0.25～0.5g。

　　纖維蛋白溶酶和凝血酶都屬于雙鏈絲氨酸蛋白分解酶，兩者分別作用于纖維蛋白和纖維蛋白原的特定部位，當凝血因子Ⅶ被激活時，通過內源性凝血系統使血液凝固，又可能通過激肽酶而致纖維蛋白活性增強，凝血酶和溶血酶幾乎同時產生，持平衡狀態，但在DIC的過程中既有凝血亢進，也有纖溶交錯亢進，而失去正常的平衡狀態，故在應用肝素抗凝需在DIC早期高凝期，不要因有出血而失去控制凝血的良機，切不可使用抗纖溶制劑止血，加重纖維蛋白沉積。

　　二、預后

　　據資料統計，DIC治愈率50％～80％，好轉率20％～30％，病死率20％～40％。